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1

Name der Krankenkasse

2

Ihren Namen und Adresse

3

Ihr Geburtsdatum

4

Krankenkassennummer

5

Wurde hier ein Kreuz gesetzt?
Wenn ja, an welcher Position?

6

Name und Telefonnummer des
verschreibenden Arztes

Falls Sie von der Rezeptgebühr befreit sind, bringen Sie bitte Ihre Befreiung mit ("Gebühr frei" ankreuzen).

Geben Sie bitte, falls vom Rezept abweichend, Ihren Namen an.

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